对于中国的艾滋病和公共卫生领域来说，2011真是过山车似的一年。

就在人们刚刚为8月全球基金（全称是抗击艾滋病，结核和疟疾的全球基金）解冻中国项目长吁一口气的当口，2011年11月22日，在加纳召开的全球基金第25届理事会做出决议称，那些“在G-20中中等以上收入的国家，且疾病负担并不极端严重者，不符合申请现有已经获批项目的第二阶段项目资金的资格”。也就是说，阿根廷、中国、巴西、墨西哥和俄国将不再符合已有项目第二阶段资金的申请标准（南非除外，因为它的疾病负担“极端严重”）。作为中等以上收入国家的中国，还将失去申请2013年以后任何全球基金项目的机会——这意味着，全球基金已经和中国说再见了。

评论指出，中国就此成为这一决议的最大的受害国，因为中国未获支付的第二阶段项目款高达8.8亿美元。

全球基金的这一新政，将在以下几个方面给中国的艾滋病和公共卫生事业带来影响：

首先，这一决议无疑给已经开始进入资金援助困境的艾滋病非政府组织当头一击，资金管理的透明化和制度化被提上议事日程。

自2003年全球基金艾滋病项目进入中国以来，几乎每一轮项目都有一定的比例被规定用来支持非政府组织（比如第三轮、第四轮艾滋病项目规定需要有项目总额20%左右的资金支持草根组织；而第五轮项目则将比例提高到了50%，第六轮项目则完全是一个非政府组织的能力提升项目）；2010年批准的艾滋病整合项目（RCC）则规定每年有不少于25%~35%的资金下沉到社区。[1]

需要指出的是，政府部门的垄断与不透明，以及包括草根组织在内的整个艾滋病防治体系缺乏足够的准备和能力，使得巨额的援助资金并没有让中国的艾滋病草根组织从中有足够的受益，关于这些资金的争议和抱怨从来就没有停止过。以RCC艾滋病项目被冻结为例，其中的原因之一就是对草根组织的资助没有完全到位。对资金本身的贪欲往往使人们忘记了艾滋病工作本身的意义，草根组织社区内对于资源的争夺使得内部斗争加剧，民间社会缺乏监管和透明的恶果日益凸现。

当少数草根组织为自己根本就够不着多少的那一点资源大打出手、混战成一团的时候，全球基金已经悄然离去了。令人担忧的是，常年的内耗使得中国艾滋病草根组织甚至还没有形成一个像样的体系，从而作为一个整体来应对疾病的挑战并表达自身的诉求。

其次，从现在起，中国将面临巨额的艾滋病药物采购负担[2]。随着疾病负担的加重和耐药人群的增加，加之二线及以上的艾滋病药物专利大都掌握在跨国药企手中，药物可及的瓶颈将逐渐凸现。

虽然温家宝总理近期表示，他已经指示财政部将全球基金撤走后的资金缺口补上。但是问题在于，随着中国疾病控制负担的加重，仅艾滋病药物尤其是二线药物采购的预算就是一笔不菲的开支，有关机构初步估算今后五年每年的药物采购费用将高达50亿人民币之巨，进口比例超过90%，经费不足将影响到一线治疗方案的更新。

再次，中国艾滋病和相关疾病控制领域的管理模式尚未成形，国际援助渐行渐远，将直接影响到未来我国艾滋病防治的质量

一直以来，全球基金所积极倡导的一系列先进的国际理念，诸如以边缘人群和社区为主体的参与、各个利害相关方伙伴关系的建立、边缘人群的人权保障、性别政策尤其是妇女政策、多部门的透明决策机制的形成以期达致公共卫生民主化、以国家协调委员会作为核心治理机制的监督体系(CCM Oversight)、利害冲突的解决等等，都十分值得中国借鉴和学习。可惜的是，中国过去学得并不算好，这在很大程度上是因为有些官方人士和机构思想抵触，而另一方面也是由于缺乏一个比较强的、有能力的和相对理性的民间社会的推动。2011年6月，卫生部部长陈竺在会见艾滋病领域草根组织代表时坦陈，中国需要全球基金、尤其需要全球基金先进的管理理念和技术支持。缺少了全球基金这样一种重大的外部推动力量，中国如何持续学习国际化的管理经验，将成为一个挑战。

全球基金（2013年以后）的离去，使得利用全球基金倒逼中国艾滋病领域改革的想法在很大程度上似乎落空了。但问题倒也不如想象的那样悲观，一些非政府组织内的有识之士很早就达成了共识，即如果全球基金退出中国，可能反而会给有竞争力的艾滋病非政府组织以更大的空间。这表面上看有些矛盾，也有一些说气话的意思，但却表达出了很多业内人士的心声：没了这些自己本来也碰不着的钱，反而落得心态平和，反而会使得大家从内耗重新走回本职工作中去。资金涌来时，政府部门垄断资源或者分配不公，更有甚者，在“维稳观”的驱动下，在草根社区中“拉一个，打一个”，通过“以夷制夷”而坐收渔翁之利的权谋术而不是建立公平透明的管理机制来应对民间社会的崛起。这导致了严重的劣币驱逐良币的现象，很多想踏踏实实做事的草根，或者有着真实需求的草根组织，反而被边缘化，甚至受到打压，一些地方更是出现了草根组织“黑帮化”的倾向。市场的混乱，很大程度上和政府部门带头不讲规则和不作为有关。

但是，包括全球基金在内的国际援助的集体离场，毕竟已经给中国的艾滋病非政府组织的可持续性造成巨大压力，这里面就涉及了一个悖论：资金进来时，非政府组织无法受益（国际上的一些研究表明，美国援助中国的项目资金中，只有5%左右流向了非政府组织）；但如果资金都撤走，脆弱的中国非政府组织会不会更为困难？我们又如何应对这个问题？

事实上，上述的三大挑战，都和艾滋病非政府组织的发展直接相关联。中国艾滋病非政府组织发展的瓶颈在于政府没有建立起良好的、理性的外部发展和支持性的环境，在缺乏外部系统支持的情况下，缺乏资源的民间社会短期内很难通过自身的自律行为形成优胜劣汰和可持续发展的机制。由此我们可以得出这样的结论：政府和民间的互相谅解、知识积累、重新设定发展目标，是艾滋病非政府组织在新形势下找到发展契机的核心所在。

为此，笔者建议从以下几个方面应对上述挑战。

一、积极推动政府营造支持非政府组织的社会环境，从而形成内生性的动力来支持非政府组织的优胜劣汰和可持续发展

李克强副总理最近在视察艾滋病工作时指出，政府要积极引导和支持“社会组织”（也就是本文所说的非政府组织/草根组织）的发展，要提供必要的经费和资源。广东省委书记汪洋随后更是提出，只要社会组织“接得住”，政府能不做的就交给社会组织去做。温家宝总理在今年的世界艾滋病日更是和社会组织以及河南的艾滋病上访者代表见面座谈。

高层的一系列动作表明，中国政府已经决心改变过去的维稳观，通过提倡“社会管理创新”来找到新的社会治理模式。而艾滋病领域非政府组织的发展，就显得尤其有探索意义。非政府组织应该明确，只有推动政府去营造一个公平、透明和支持性的外部环境，包括良好的法律制度支持、监督评估体系、资金管理和筹集的多元化、国际交流的常态化和“正常化”，而不是只关心自己能够捞多少钱，上多少次媒体出出名，才能为自己的发展铺平道路。这就需要非政府组织领军者们在制度层面上做出大胆探索，并通过建立积极的伙伴关系，尽可能地团结各方力量，将自己也变成“负责任的利害相关方”。

二、营造学习型的组织和良性的业内生态，吸收社会科学和医学科学的成果，提升自身应对外部不确定性的能力

艾滋病非政府组织的成员需要进一步提升自己的知识结构。事实上，整个艾滋病领域都需要更新和积累更多的知识。陈竺部长在会见非政府组织代表时称，过去卫生界对于社会科学在疾病控制中的作用认识不足、研究落后，需要大力补课。同样的道理，非政府组织也需要补课。中国的民间社会对于人权和艾滋病、反歧视、同性恋问题、毒品与公共卫生、性别平衡、性和疾病传播、药物可及性、非政府组织倡导策略、国际交流互动等方面的理解，依然处于很幼稚的阶段。更有甚者，一些草根组织的领袖以自己的教育程度低或者语言不通为由，一味声称这些东西和自身艾滋病防治工作无关（好像他们天生就只是发安全套的）；而另外一些人则动辄以“专家”自居，但政府部门为了做项目，往往要请一些这样的人做秀，排斥真知灼见之余，更搞坏了风气；还有一种比较恶劣的情况，那就是将艾滋病运动“广告化”和“政治化”，故意扭曲对于人权的理解，一味强调“国际广告型的对抗”或者“市场营销”，如以保障人权为由“对抗”政府，实则是利用国际媒体的偏好和特质为自己进行国际“营销”和炒作，往往以牺牲草根组织或者边缘人群的利益为代价，却不倾向于解决实际问题（即搅浑水），严重违反发展与援助过程中的“不伤害”原则，并使得政府和非政府组织关系变得僵化，有时甚至是故意为之而期牟取利益；而政府内的一些人也乐得以维稳为名，借此巩固自身的利益。

正是基于此，非政府组织才更需要进行知识上的积累，从而为更好地表达自身诉求以及可持续发展奠定根基。只有通过学习型的组织的建立，才能营造良性的业内生态，才能更好地与包括政府在内的各个利害相关方沟通和交流，才能真正赢得尊重。

三、重新设定整体发展的目标，明确自己“到底是干什么的”或者“到底摆在什么位置”

艾滋病非政府组织的领袖们还必须明白，现在已经到了明确自己“到底是干什么”的时候了。那种两三个人凑在一起随便起个名字就能摇身一变变成一个能够筹钱的“组织”的时代已经过去了。而动不动就以强调社区主体性为名，声称自己才是“专家”，才懂得自己的人群，实则是为了搞小团体、裙带关系和资源垄断的时代也过去了。如果想得到真正的尊重，就应该大力去推进非政府组织自身治理水平的提升，努力去为追求一个更为透明和公正的环境而贡献力量，而不是相反。

我依然相信，只要努力，我们就可以创造奇迹；更何况，我们只是在改变生活，让它变得更有生趣而已，如果我们明白了这一点，全球基金的离开，也许真的就是新机遇的开始。

本文载于《中国发展简报》2011年底冬季刊