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中国艾滋病疫情数据上升之忧

(注:本文首发于财新观点网作者的“贾叙夹议”专栏。)

近日,一篇题为《中国艾滋病患暴增,高校沦为重灾区》的网文在各大网站与微信圈流传。文中引今年927-29日在昆明举办的“5届艾滋病学术大会上专家披露的数据称,2018年第2季度,我国新发现艾滋病病毒感染者和艾滋病人40,104例,其中性传播占93.1%。该文进而引述知名时事评论人士周蓬安的评论,认为中国新发艾滋病感染呈“暴增”趋势,如“洪水猛兽”袭来。周进而称,如果得不到更为有效的控制,几年后,中国就有可能成为名副其实的“艾滋病大国”。他将这一“可怕的增长态势”,归咎为以下三点:

 

“一是中国从20104月开始允许艾滋病病毒感染者和艾滋病人入境;

二是与大量非洲留学生涌入有关;

三是基情传播。(这一点他没有论证,而是话锋一转又回到了黑人在国内高校性乱的话题)。”

 

那么,中国的艾滋病流行状况是否进入了暴增的态势?如何解读最新艾滋病疫情数据给我们传递的信息?艾滋病的快速传播,是否和上述网文提出的原因有关?本文将从全球及中国艾滋病疫情数据分析入手,并提出自己的见解。

 

一、过去15年全球抗艾成果显著,全球艾滋病疫情逐年下降,区域和受影响人群感染状况差异较大

 

虽然离联合国设定的2020年指标以及2030年终结艾滋的目标尚有很大距离,但过去15年间,全球抗击艾滋病成果有目共睹。根据联合国艾滋病规划署提供的数据,2017年,全球现存活的艾滋病感染者/艾滋病病人(People Living with HIV)约3690万人,其中服用(抗逆转录病毒)药物进行治疗的约2170万人,当年的新发现感染人数约180万人,死亡人数不到100万人(见表1)。

 

 

 

 

12017年全球部分艾滋病疫情数据

 

全球现存活的艾滋病感染者/艾滋病病人

 

服用(抗逆转录病毒)药物治疗人数

 

新发现感染人数

本年度因艾滋病相关(问题)引发死亡的人数(AIDS-related Death

3690

2170

180

94

表中数据来源:UNAIDS DATA 2018

 

这显然是一个巨大的进步。

 

以艾滋病引发的死亡人数为例,2004年度死亡人数达到190万的最高峰值,而2017年死亡人数已经降为本世纪以来最低。全球艾滋病死亡人数的下降,主要归功于撒哈拉以南非洲,尤其是东部和南部非洲死亡人数的大幅降低,而该地区艾滋病病毒感染人数占全球感染者总数的53%。东部和南部非洲因艾滋病而死亡的人数,从2010年到2017年下降了42%,显示出该区域艾滋病治疗服务覆盖面的迅速扩张以及在治疗质量上的进步。同一时期,除了中东-北非和东欧-中亚以外,在非洲其他地区、亚太地区和加勒比等地,死亡数也有不同程度的大幅下降(见表2),其中拉美由于多年来抗病毒治疗覆盖面较广,基础较好,因此下降程度较低。

 

2:20102017年全球不同区域艾滋病相关死亡数变动幅度

撒哈拉以南非洲(主要是东部和南部非洲)

 

西部和中部非洲

 

亚洲及太平洋地区

 

西部和中部欧洲

 

加勒比海地区

 

拉丁美洲

 

东欧和中亚

 

中东和北非

42%

24%

39%

36%

23%

12%

没有变动

上升11%

表中数据来源:UNAIDS DATA 2018

 

在同一时期,全球艾滋病的年新发感染人数也持续下滑。1996年最高峰时期,年新发感染人数是340万人,而到了2017年,这一数字变成了180万人。从2010年到2017年,东部和南部非洲每年新发感染数下降了30%;除了中东-北非和东欧-中亚地区,全球其他地区艾滋病每年新发感染数也有不同程度的下降(见表3)。

 

 

 

3:20102017年全球新发艾滋病感染数变动幅度

撒哈拉以南非洲(主要是东部和南部非洲)

 

加勒比海地区

 

亚洲及太平洋地区

 

西部和中部非洲

 

西部和中部欧洲及北美

 

拉丁美洲

 

东欧和中亚

 

中东和北非

 

30%

 

18%

 

14%

 

8%

 

8%

 

1%

在不到20年的时间里年新发感染人数涨了一倍

在不到20年的时间里年新发感染人数涨了一倍

表中数据来源:UNAIDS DATA 2018

 

死亡数和新发现感染数是两个关键性指标,前者关系到抗病毒治疗的水平和覆盖度以及药物依从性,后者则与公众对艾滋病的自我保护意识、宣传教育、预防策略、法律政策的公正性、权利保障和检测范围、检测成功率等相关。死亡数的下降标志着抗病毒治疗的成功,尤其是说明艾滋病药物的可及性有所提升;新发感染的持续下降,说明艾滋病的预防策略等社会政策组合起到了效果。这其中,对于各个受艾滋病影响关键人群的尊重与平等权利的保障,十分重要;相关的社会政策组合,也会对艾滋病感染者的人群分布产生影响(全球各易感人群的感染比例见表4)。

 

4:全球与亚太地区各个人群感染占比对照

 

 

性工作者

 

共用针具的吸毒者

 

男同性恋及男男性行为者

 

变性女性(指其中男变女者)

性工作者的客户(嫖客)以及其他关键人群成员的性伙伴

 

一般人群

全球

3

9

18

1

9

53

亚太

4

14

29

2

35

16

表中数据来源:UNAIDS DATA 2018

 

从上图我们可以看出,在亚太地区,男男性行为和性工作引发的感染,占到该地区总感染人数的68%,而全球范围内这一占比则为30%,凸显出亚太地区色情业泛滥、客户(嫖客)群体以及男男性行为人群自我保护意识不足、出于性别不平等等原因而导致性伙伴感染率高的现状。

 

二、我国艾滋病总体处于低流行水平,但近年来各项疫情指标却没有下降,死亡人数和新发感染人数两个关键指标处于相对高位,仅次于亚太地区另外两个艾滋病大国印度和印度尼西亚

 

2017年,我国报告艾滋病发病数为57194例,死亡15251人。专家指出,我国艾滋病整体疫情持续控制在低流行水平,这一点在昆明艾滋病学术大会上,也得到了官方的再一次确认。那么,又如何看待20182季度超过4万的新发感染人数呢?这需要先看一看过去几年的国内疫情数据(见表5)。

 

5: 我国从2014年到2018年部分疫情数据

 

 

本年新发感染者数量

 

本年发病人数

 

本年既往艾滋病感染者转成艾滋病病人人数

 

本年报告死亡人数

 

截止到该年的艾滋病报告死亡总数

截止到该年报告的现存活艾滋病病毒感染者/艾滋病病人总数

2013

90119

42286

15665

22411

136274

436817

2014

103501

45145

15692

23254

158743

500679

2015

115465

50330

16561

24827

182882

577423

2016

124555

54360

17569

26924

209279

664751

2017

134512

57194

18231

30718

239289

758610

2018上半年(截止到630日)

 

76732

 

27243

 

11590

 

12380

 

253031

 

820756

表中数据来源:中国CDC性病艾滋病预防控制中心

 

6: 亚太地区有代表性国家部分艾滋病疫情数据(估算)对照(2010年数据/2017年数据)

 亚太区艾滋病疫情

新发感染人数

(总体降14%)

因艾滋病致死人数

(总体降39%)

现存活的感染者和艾滋病病人

澳大利亚

9302000

小于500/小于200

2/2.6

柬埔寨

1600/590

2300/1300

7.8/6.7

越南

无数据

8600/8600

23万/25

缅甸

1.5万/1.1

1.3万/6700

21万/22

泰国

无数据

24万/1.5

51万/44

印度尼西亚

6.1/4.9

2.3/3.9

51万/63

印度

12/8.8

16/6.9

230万/210

巴基斯坦

1.4/2

1300/6200

6.6万/15

菲律宾

4400/1.2

小于200/760

1.6万/6.8

表中数据来源:UNAIDS DATA 2018

 

注:从上表中可以看出,除了巴基斯坦和菲律宾是大幅上涨,其他亚太其他国家的艾滋病疫情,新发感染人数和因艾滋病致死人数都有不同程度下降(但澳大利亚2017年数据新发感染有反弹,印尼2017年死亡人数继续上升)。

 

从上述疫情数据看,自2013年以来,我国艾滋病各项数据指标均呈稳步上升趋势(而同时期亚太地区多数国家除菲律宾和巴基斯坦外,疫情指标均大幅下降):

 

1、新发现感染人数除2013年外,均为10万+(2018年上半年已经近8万,全年突破10万可能性较大),且每一年比前一年均有1万人左右的数量增长,5年增长了48%;这里不排除我们的宣传教育及各项社会政策组合,并没有起到应有的效果。

 

与此相对应的是,全球新发感染大幅下降,从2010年到2017年,亚太地区新发感染下降了14%。这当然可能和我们的扩大检测有一定的关联,但个中是否有其他原因,或者是否存在其他变量影响,也颇值得探讨。需要指出的是,2017年,我国(估算的)新发艾滋病案例占到了亚太地区新发感染总数的23%,仅次于艾滋病大国印度(31%),而印度是艾滋病大国,感染人数超过210万(2005年为280万),居于世界前列。

 

2、我国每年因艾滋病致死的人数增幅,从2014年的5%,一路升到2017年的近15%;每年从既往感染者转变为艾滋病病人的增幅和绝对人数也一直上升(艾滋病有3-8年的潜伏期,在此期间为感染者,发病后才是艾滋病病人——作者);近5年死亡人数上升了37%(但比2012年以前数字有大幅下降,如2012年报告死亡人数为23042,而2011年则为53259例,部分原因在于此前河南等中原地区存在大量既往有偿献血导致的感染和死亡案例),这两项指标说明,我国在艾滋病治疗和用药方面存在很大挑战。

 

与此对应的是,全球范围内因艾滋病而死亡的人数大幅下降,从2010年到2017年,亚太地区死亡人数下降39%;联合国方面的统计数据显示,2017年,中国因艾滋病死亡人数占亚太地区总死亡数的9%,仅次于印度(40%)和印度尼西亚(23%)。

 

3、每年的发病人数一直上升。以2014年为例,该年发病人数(约4.51万人)减去既往感染者转化成艾滋病病人的数量(1.56万人),大约有近3万的病人不是从既往感染者中转化而来。这意味着他们属于新发的感染/艾滋病病人,这占了当年新发感染者数量(10万)的近30%,这一比例到了2017年依然没有什么变化(29%)。很大程度上,这30%的新发现案例,是因为发病才被发现,而发病前这些人此前并不知晓自己的感染状态,这个数字和比例是非常危险的。联合国的2020目标中,设定了三个“90”,即90%的感染者知道自己的感染状态,90的病人得以用药治疗,中国目前的数据表明,我们离这一指标相当之远。当感染者不知道自身已感染,他/她就可能感染自己的配偶或性伴,更为严重的是,他/她就很难在发病前及时接受治疗,因为早一些服药会避免发病后对身体造成的不可逆的伤害,也能够提升感染者的生活质量;

 

三、中国艾滋病疫情确实面临很大压力,但前述网文中的观点存在硬伤

 

首先,该文对中国艾滋病感染人数的计算存在偏差

《中国艾滋病患暴增,高校沦为重灾区》一文称,中国艾滋病疫情如洪水猛兽,几年后可能会成为艾滋病大国,这一说法虽显夸张,但也不无道理。但该文引述时事评论人士的话指出,“报告死亡约23.8万例,合计去年底截至的75万余感染者,共计99.37万例。即使今年后两个季度的新增量仍按照保守的8万人计算,到今年年底这两个数据(99.37+8)相加,就是123.3782.07+25.3+16)万例”,这个算法是有问题的,因为既往的死亡人数不能再计入存活的总数。该文所提到的23.8万和25.3万例死亡人数,指的是自有艾滋病病人死亡案例以来,我国过去这些年来总的死亡人数的累计(分别截止到2017年底和今年6月底),而不是本年内的死亡人数。因此,该文在这里出现了计算方法上的问题。

 

而在另一方面,82万现存活的感染者及病人是已经报告的案例(即已经找到本人),但还有一定数量的人不知道自己感染,也没有被检查出来,这就需要有一个估算。而估算的数值,往往会比实际报告的为高。因此到今年年底,在假定新发感染数和死亡数与既往持平的情况下,实报的存活感染者总数大约将为86万(82万+今年后6个月新发感染7.5万-全年3万死亡数),而估算值则应该会高于这个数字。

 

其次,该文将艾滋病新发感染的快速增长,归咎于“取消了对患有艾滋病、的外国人的入境限制,允许艾滋病病毒感染者和艾滋病人入境”,这一观点是不准确的

 

将国内艾滋病的流行归咎于境外感染者入境传播,这一观点在艾滋病流行的早期颇有市场(事实上,由于艾滋病确实是从国外传入,这一论断往往符合多数人朴素的感受和推理)。但随着时间的推移,人们逐渐发觉,在互联互通的时代里,很难通过禁止外国人入境来遏制艾滋病传播(对其他的烈性传染病,如黄热病,埃博拉、SARS、猪流感等还是有封堵性和隔离的措施予以限制,原因在于其传播的即时性),反而会因增加对感染者的歧视,导致表面在限制自由流动之余,暗地里却增加了人员不可知的“暗流”,从而使疫情在全球范围内更加难以控制。因此全球绝大多数国家取消了这一限制,东非和南部非洲近年来感染率大幅下降,但笔者到这些地区的国家(如南非和肯尼亚)访问时,并没有被要求事前进行艾滋病检测(但往往会被要求提供黄热病疫苗注射证明)。

 

此外,人员出入境是双向的。过去十年来,中国公民出境人数大幅度增加,清华大学和中国医科大学的一些研究者证实,源于泰国的艾滋病B型毒株,通过境内人员的跨国旅行(去泰国卖淫、发生同性性行为、性旅行等),传播到了国内。进而,开放入境限制(主要是不再强制进行身份披露),并不意味着我国就是完全对“艾滋病”打开大门,相反,我们需要做到更为完善的相应政策的配套,比如推动全民的艾滋病全面防护防治意识(universal protection)、尤其是青少年的性保护意识提升,注意安全性行为,对艾滋病高流行地区进行警示等等。

 

第三、该文将艾滋病的流行,归咎为黑人的“性乱”,也是错误的

在艾滋病流行的早期,出于对该病的无知,将该病的流行归咎于某个群体,曾经是比较通行和“省事”的做法。比如北美地区20世纪80年代艾滋病流行早期,曾将艾滋病起名为“男同性恋者的癌症(gay cancer)”,原因在于很多男同性恋者死于该病。撒哈拉以南非洲是艾滋病重灾区,于是有人将此归咎于黑人的性乱。美国国立卫生署(NIH)的科学家指出,艾滋病病毒早年是通过黑猩猩传播于非洲草原上的猎人。但由于其可以通过性传播,而非洲一些地区性别不平等严重,老年男性往往占有更多年轻女性,另一些地区则有残酷的“割礼”,导致女性外阴受损而易于在性交时受到病毒侵袭;非洲地区的战乱、奴隶贸易、部族冲突中的大规模强奸行径(如刚果、卢旺达、苏丹、尼日利亚等地均有发生),也都是艾滋病传播的重要原因。因此,将艾滋病传播归咎于黑人性乱,是不公正的,因为这忽略了对非洲地区政治、经济和社会背景分析。数据已经表明,撒哈拉以南非洲近年来新发感染下降了42%(同时伴随着一些地区的经济发展和人民生活水平的提升);同样,北美地区没有对艾滋病人的入境限制,黑人人口比例也很高(美国高达12%),但这些年来却一直保持低流行。这些都可作为驳斥上述错误观点的有力论据。

 

第四、关于该文中提到的“基情传播”问题

男同性恋者和男男性行为者间的性传播,是亚太地区艾滋病传播的重要途径。近年来,我国高校中年轻学生感染率高企,显示出艾滋病的进一步年轻化。但是,我们不能由此得出“校园感染主要是因为同性恋”的结论。事实上,男同性恋群体的生理弱势、社会歧视、中老年男子(尤其是一些感染者)和年轻男性(也包括女性)间的(性)权力不平等、对于艾滋病知识的缺乏、安全套可及性低下、性教育的缺失、过于僵化或煽情的老套宣传教育模式,都可能是构成校园艾滋病流行或预防不力的原因。因此,我们更应该深思其背后的社会及法律问题,而不是简单地将疾病流行归咎于某个容易受到疾病伤害的群体。

 

四、结语

 

要想准确解读艾滋病疫情数据背后的信息,并回答本文开始提到的那些问题,需要在掌握全球和中国的艾滋病疫情数据的同时,对其背后所涉的社会公正、立法执法、边缘人群状态、社会性别乃至经济发展、政治架构等诸问题及其勾连做出深入的比较与研读。这显然是一项难度巨大的工作。笔者学力尚浅,难以企及。但深入的思考、广泛的阅读和开放的讨论,有助于我们避免做出武断的、缺乏证据基础的“拍脑袋”的结论,尤其是杜绝那种将疾病流行发生的原因,简单归咎于某个受影响群体的做法,这种做法,不仅可能会对该群体造成进一步不必要的伤害,更重要的是,它会转移我们的实现,让我们偏离严肃的思考和公正的研究,从而忽略背后的真相,丧失抗击艾滋病的最佳时机。

 

艾滋病年死亡人数逐年递增,凸显出我国抗病毒治疗和药物可及性存在挑战;而新发感染人数的增加,又说明我们的艾滋病预防体系和相关社会政策没有完全到位。随着我国艾滋病人口基数的逐年增加,所谓“洪水猛兽”来袭之说,也并非空穴来风之辞。挑战在即,忧思图存,还望各方共同努力,以公正、开放、自由的态度,勇敢应对现实而非粉饰、回避之,笔者希望以此抛砖之文,引方家之玉,不足之处,还请专家指正

 

 

贾平  公共卫生治理项目执行主任,美国德克萨斯州圣玛丽大学法学院兼任教授。中国性病艾滋病协会理事、学术委员会委员。

 

 



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