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财新《中国改革》 特约作者 贾平 邱仁宗

[建立输血感染艾滋病病毒的社会补偿机制和保险机制,不仅是在探索解决当下艾滋病领域产生的社会问题的路径,也可以为中国未来系统性应对大规模公共卫生危机积累经验] 

 

  如何应对经血液感染艾滋病病毒(以及交叉感染肝炎病毒,包括丙肝和乙肝)的问题及其挑战,一直以来都是中国艾滋病和公共卫生领域一个挥之不去的阴影。根据卫生部与联合国艾滋病规划署和世界卫生组织联合对中国艾滋病疫情的评估,截至2011年底,中国约有78万名艾滋病病毒感染者,其中,经卖血和输血导致感染的感染者约占6.6%。按中国卫生部公布感染者数字和经血液感染比例推算,这两类人群估计数字约在5.148万人左右,但学者们估计的实际人数则要高于此。

  以输血感染艾滋病病毒为例,挑战显然不仅仅存在于医疗或者公共卫生范围之内;诉讼与赔偿、人权问题以及随之而来的频繁上访与维稳,都成为相关问题。输血感染艾滋病病毒问题在过去十余年间一直未能得到有效解决,政府(尤其是地方政府)在这一问题上,具体应对时行为简单粗暴并缺少透明度,长久以来在国内外引发各种关注与负面评论,(地方)政府的形象乃至国际关系亦受到影响。2003年,当中国首次获得总部设在日内瓦的全球基金艾滋病项目的资助时,该项目的受助目标群体,就是以河南为中心的经血液感染艾滋病病毒的感染者和病人。

  复杂的疾病传播链条、广阔的分布地域、庞大的受影响人群和多元的利害相关方、问题迟迟无法得到解决而产生的损害扩大和社会不满以及随之而来的高度的社会和政治敏感性,都使得经血液感染艾滋病病毒问题的处理成为一块不折不扣的“烫手山芋”。多年以来,虽然时有呼声,但这一问题基本上受到冷遇和压制。

  既往输血或使用血制品感染艾滋病病毒问题迟迟不能解决,对社会稳定构成威胁,造成巨大维稳负担,并影响到中国国际形象;只有直面挑战,问题才有可能获得真正解决。那么,如何在千头万绪中找到解决之道呢?2010年以来,一个由伦理学者、法学者、律师和医学界人士组成的专家小组对输血感染艾滋病社会补偿问题做了长时间的梳理和研究,在综合国内外相关经验教训和征询输血感染者群体意见的基础上,克服重重困难,提出了一整套解决问题的框架方案,并于2012年形成两份政协提案。 本文将对该方案做一全面的解读和介绍。

  我们认为,探索建立经医疗输血或使用血液制品感染艾滋病病毒的社会补偿机制(以下简称社会补偿机制)和相应的保险机制,不失为一条有效的路径。

人身损害赔偿制度的社会化

  1998年的《中华人民共和国献血法》和2010年的《中华人民共和国侵权责任法》第五十九条都规定了血液问题的赔偿责任。但是,执行过程中存在一些问题:有少数受害者通过法律诉讼或经调解获得了一定的经济赔偿,或者得到地方政府落实“四免一关怀”政策上的补偿,但是,落实政策中的区域不平衡以及绝大多数的棘手案例并未被法院受理,或者在受理后被裁定驳回起诉(或者因法院认为缺乏证据而被判败诉),导致受害者强烈不满,进而采取上访甚至更为极端的做法。一些民间组织调查显示,在输血感染艾滋病的受害者中,有59.4%的人要求血站或医院赔偿,73.6%的人去法院提出法律诉讼,但大多数人没有成功。于是,99.1%的人采取上访;在上访过程中,有的人受到执法人员干预,进一步激化社会矛盾。

  鉴于法律诉讼程序往往过于冗长,并给当事人带来沉重的负担,越来越多的国家采取一种“非诉讼”的社会补偿解决方案,在社会支持下由政府建立专项赔偿或补偿基金,一次性或按月向医疗输血感染艾滋病病毒的受害者支付赔偿或补偿金,这也是现代国家人身损害赔偿制度发展的一个方向。

  为什么全球范围内人身损害赔偿制度逐渐走向社会化呢?原因在于,自人类进入工业化社会以来,各种与大机器大生产相关的不确定性风险也随之产生。这些风险往往具有不可控或者不可预测的特征。自19世纪以降,法律学界逐渐发展出一套“危险责任”(又称为严格责任或者无过错责任)的理论,该理论认为:

  1.特定企业、物品或者设施的所有人、持有人制造了危险来源。在输血感染案例中,医院给人输血本身是日常医疗行为,但必须面对血液不洁净的风险;生产第八因子的厂商,其生产活动是日常行为,但却面临着原材料血液受污染的风险,其生产活动本身,成了传播疾病的风险来源。

  2.在某种程度上,仅该所有人或者持有人能够控制这些风险。生产第八因子的厂商可以通过符合规范的操作,通过一系列灭活措施,杀灭生物制品中的艾滋病病毒;同理,牛奶厂商最有可能控制、检测牛奶中三聚氰胺的存在;核电站内部安全技术标准和人员的能力以及及时的故障认定和快速的纠错行动可以避免事故进一步扩大。

  3.获得利益者即生产经营者如医院、核电站等,应当承担责任,这符合社会正义和公正。

  4.因为危险责任(无过错责任)而产生的损害赔偿,可以经由商品服务的价格机制及保险制度予以分散。

  正是在这样一种理论的支持下,一些国家和地区(尤其是福利国家或者采取部分福利国家政策的国家和地区)都开始对于“危险责任”涉及的损害赔偿,采取了司法程序、社会化补偿和社会保险机制相结合的解决措施。以法国为例,1991年12月31日建立了因输血或注射血制品感染艾滋病病毒的受害者赔偿基金会,基金会在收到支持索赔要求的报告后三个月给予赔偿,赔偿金包括金钱方面和非金钱方面的损失,包括直接和间接受害者。四分之三的赔偿金在确诊为艾滋病病毒感染时支付,四分之一在艾滋病晚期时支付。 

建立社会补偿机制的框架建议

  社会补偿机制,即通过非诉讼和建立补偿基金的方式解决经输血感染艾滋病病毒受害者赔偿/补偿问题。对于既往的输血感染事件,一旦发生,只要患者由于受血或者使用血液制品而受到损害并能够证明自身感染艾滋病病毒与受血或者使用血制品的行为之间,有着直接因果关系或相当的因果关系,就可以提出补偿诉求,获得补偿,以弥补因这种损害给受害者造成的损失。

  建立社会补偿机制,具体来说,涉及以下各个步骤和操作程序:

  1.建立起社会补偿的工作协调机制。建议由民政部、财政部、卫生部牵头建立在国务院直接领导下的有血站工作人员、艾滋病专家、生命伦理学家、律师、民间组织、感染者或感染者家属代表、民政、卫生、司法、立法机构代表参加的经医疗输血或使用血液制品感染艾滋病补偿工作委员会,负责协调社会补偿相关事务。

  解决输血感染艾滋病问题的核心要点之一,是如何确定感染者感染艾滋病病毒与输血行为之间的因果关系。我们建议由独立的专家组依据补偿方案中规定的通约标准,去确定该因果关系是否存在。只要认定存在直接因果关系或者相当显著的因果关系,就可以向本社会补偿机制申请补偿。这样有利于尽量将更多的受害者包括进来,同时减少了过度依赖司法程序可能引发的一系列不确定性。根据这一方案,评估感染艾滋病因果关系的专家组和评估赔偿数额的专家组应当分开,这样一定程度上可避免利益冲突。

  选择评估专家的程序应当是高度透明的。同时,每一个专家组的组成成员有着严格的规定,依照比例将更多的专业人士纳入进来,化解补偿过程中可能存在的程序性冲突和争议;每个专家组组成都要保证利益冲突规避原则,透明和公示将有利于最大限度减少利益冲突问题。来自受害者群体一定比例代表的充分参与,对于实现社会正义有着重要意义。此外,申请人不服情况下还可以提起申诉程序,以充分化解不满。

  2.补偿程序和补偿金额计算。拟定客观、公正、合理的补偿资格审定和补偿金额核定的程序,拟定补偿办法和补偿金额计算方式,计算方式应充分考虑区域间经济发展的不平衡以及消费物价指数(CPI)等因素的影响;每个感染者获得的赔偿额,方案依据不同地区的CPI以及历史赔偿经验,设定赔偿计算方式和赔偿数额区间以及赔偿支付方法;补偿额分为若干等级。未来还可以参照一些国家如瑞典的规定,将赔偿费设定上限。

  3.补偿资金的筹措与管理。确定合理的社会补偿机制资金来源并建立独立的补偿资金监管体系,保证资金分配的透明性和可追踪性;资金筹措来源可采取国家投入与社会筹措相结合的模式。对于有责任的企业,可通过收取行业税收的方式,由税收补充社会补偿机制资金来源。为了确保资金使用的透明度,资金托管单位不应抽取托管经费或者收取有上限的托管费用,托管单位可以考虑邀请国内外知名的会计师事务所提供免费或者低价格的监管服务(以履行企业社会责任的方式)。

  在新西兰,1992年通过《意外事故康复和赔偿保险法》,根据该法律成立由事故赔偿理事会管理的基金会。基金会资金源于税收支出,其理念是,由于受害者找不到或者很难找到由谁来负责或承担赔偿责任,故而由全民税收保障公民权利不受到损害。在瑞典,赔偿金来源由各地负责公共卫生的机构County Council负担大部分;其他则源自病人看病时多缴的一部分费用以及医生所付的保险费。在申请程序方面,无需司法介入,但需要填表递交保险公司医学评估员评估,评估报告送交索赔人;如拒绝,有权上诉,可聘请律师;上诉评审组每年开会12次,由瑞典上诉法院法官作终审裁决。芬兰于1987年实施无过错赔偿机制,同时还有很好的社会保险机制,93%医疗服务由国家提供。

  4.输血感染者基线调查。核定感染者人数依然是一个挑战,可以通过各地(疾病控制机构)已经存在的基线调查(人数、发病人数、用药状况、已经获得补偿的状况、地理分布等)和疫情数据来排查和核实。这将有助于评估赔偿总成本并在以地方经济发展水平和CPI为衡量补偿额标准的同时,设置地方政府和中央政府在补偿数额中出资的合理额度。

  5.赔偿、补偿责任扣减制度。本补偿机制并不替代受害者诉诸司法或行政程序谋求赔偿,如果申请本补偿获得成功,则在其获得的司法或行政赔偿额中扣除其通过本补偿机制获得的社会补偿额。反之亦然。瑞典类似的赔偿机制也保留了受害者去法院索赔的权利,但是,民事赔偿仅当受害者证明损害是损害方疏忽或故意所致才能支付。

  6.社会补偿机制的制度化和法律化。建议民政部、财政部和卫生部逐步推出相关政策和法规,可先出台相关部门规章。条件成熟后,上升为国务院的法规乃至建议全国人民代表大会常务委员会制定或者完善相关法律。

引入商业保险机制

  通过引入保险机制、建立输血保险制度可以合理地分摊输血风险,让所有投保人一起承担可能发生的输血后感染所造成的沉重负担。国务院已于2010年12月31日下发了《关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》,通知针对中国当前艾滋病流行及防控形势,从四方面提出17项要求部署艾滋病防控工作,其中明确提到:“卫生、保险监督管理等部门要探索建立经输血感染艾滋病保险制度”。

  具体操作可由受血者、医院和供血单位按照适当比例,分别交纳一定金额的保金参加保险。如果受血者因输血感染了艾滋病病毒(以及其他规定的疾病),就可以获得保险公司的赔付。保险公司为了实现自己的利益也会充分发挥对采、供和输血等医疗单位的监督职能,这样也有利于降低医疗单位的出错概率。同时,输血染病者也可以得到更为充分的保障。为此,需要向中国保险监督委员会申请建立新的保险品种。这类保险应该是强制性的,建立此类保险品种时可将感染丙肝之类传染性疾病一并包括在内。

  正是基于后工业化时代“危险责任”的理论,我们提出了上述的问题解决方案,以供各利害相关方和政府决策部门参考。需要指出的是,我们必须面对现代社会带来的一系列风险,尤其是公共卫生风险。应对的方法有两种,一种是通过事前和事中的程序,尽力控制这种风险的产生;另一种,就是在风险一旦不幸发生时,如何通过制度化的机制对受害者予以补偿。建立输血感染艾滋病病毒的社会补偿机制和保险机制,不仅是在探索解决当下艾滋病领域产生的社会问题的路径,也可以为中国未来系统性应对大规模公共卫生危机积累经验。 ■

  贾平为法律和公共政策学者,律师;邱仁宗为中国社会科学院研究员,伦理学者 

 

 

(本文载财新《中国改革》2012年第十二期,见:http://magazine.caixin.com/2012-11-29/100466610.html 

 

 

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贾平

贾平

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法律与公共政策学者,公共卫生治理中心执行主任,美国德克萨斯州圣玛丽大学法学院兼任教授;毕业于华东政法学院和中国人民大学法学院。中国自然辩证法研究会生命伦理学专业委员会副理事长;美国亚洲协会Fellow;达沃斯世界经济论坛青年领袖(2009-2015);曾任抗击艾滋病、结核与疟疾的全球基金(The Global Fund)国家协调委员会代表和全球基金监管机构(AIDSPAN)理事会理事,以及投资银行律师;美国哥伦比亚大学国际关系学院人权研究中心访问学者,并在国内多所院校任客座教授或研究员。 主要作品有《萌芽中的民主--2006/7艾滋病非政府组织选举》、《生命的权利》(译著)、《自由与枷锁——性倾向和同性婚姻的法律问题研究》(副主编)等。 电邮:jiaping@healthgovernance.org

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