“俄罗斯最近的动作，深究到底，都植根于普京狂热的政治目标——把俄罗斯推向更高的国际地位，重获苏联时期的大国权势。普京曾公开表示对苏联解体的惋惜之情。”

“普京不欢迎非政府组织，这是因为他想增强他个人和政府对俄罗斯社会方方面面的管控。从这个角度看来，克里姆林宫为实现对国内公知方面的活动和对外关系的管控设计了长期的、步步为营的策略，对非政府组织立法只是其中一步。 ”

本文载于《公共卫生治理》电子期刊第八期，转译自美国战略与国际问题研究中心（CSIS)关于美俄间公共卫生方面合作的报告。该报告提纲挈领，点出了在当前关系趋紧的国际局势下，为何双方要在公共卫生领域保持合作，并提出了一系列务实的建议。

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    《美国与俄罗斯在公共卫生方面的合作与介入——尚在议程》[1]

     作者 Judyth L. Twigg          本种文本由陶果玉翻译，贾平校对

     美国战略与国际问题研究中心（CSIS）

     2014年3月

美国战略与国际问题研究中心简介

五十年来，美国战略与国际问题研究中心（CSIS）致力于为全球重大政策挑战提供解决方案。如今，中心学者向政策制定者提供战略性的分析，对争议问题提供促进两党合作的解决方案，以辅助政策制定者创造更美好的未来。

中心属于非盈利组织，总部设在美国首府华盛顿。中心共有全职员工220位，此外，还有众多编外学者一同参与中心的课题调研和研究，并提出具有前瞻性的政策建议。

中心创立于冷战高潮期，创建者是David M. Abshire和Arleigh Burke。中心的目标是保持美国的繁荣现状和领先地位，并以此对世界进步作出贡献。自从1962年以来，中心已成为全球顶尖的国际研究所，研究课题涉及国防和安全、地区稳定，以及能源、全球卫生、经济一体化等多边挑战。

自1999年起，前美国参议员Sam Nunn担任中心的受托委员会主席。2000年，前美国国防部副部长John J. Hamr任中心主席和首席执行官。

中心的研究报告仅代表作者本人的立场，并不代表中心的政治立场。

在过去几年中，美俄两国关系一如预料的那样急速滑落。如今，乌克兰危机必然导致美国孤立俄罗斯，这将使两国的关系跌入谷底。斯诺登事件、美俄在叙利亚和伊朗问题上的分歧、俄国不断恶化的人权环境、俄罗斯的克里米亚问题，这些使原本“清零”的双边关系陷入危局。这意味着什么，又会对两国在药物和公共卫生领域的合作产生什么影响？即便双边政治环境已然恶化，双方是否仍应保留合作的渠道？考虑到俄罗斯国内就有丰富的公共卫生资源，国际社会是否仍应对俄罗斯公共卫生项目予以支持？即使答案是肯定的，国际社会的支持还可能实现吗？

美俄两国在公共卫生领域曾展开政府间合作，双边合作在两到三年前达到顶峰，此后不断减速。2009年，在奥巴马总统和梅德韦杰夫总统共同推动下，美俄双边总统委员会成立。委员会现已发展到19个独立合作的工作组。但乌克兰危机很可能让两国打消继续合作的念头，双方甚至刻意不愿做出成果，来维系目前这种合作关系。虽然两国合作前景堪忧，但在特定条件下保持双边合作仍是可能的。

俄罗斯最近的动作，深究到底，都植根于普京狂热的政治目标——把俄罗斯推向更高的国际地位，重获苏联时期的大国权势。普京曾公开表示对苏联解体的惋惜之情。普京于2008年下令入侵格鲁吉亚，他后来又提出，前苏联加盟共和国应成立一个“欧亚联盟”。诸如此类的行动表明，普京的目的是在更大的范围内施加俄罗斯的强力影响。在此目标下，俄罗斯积极向国际社会输送公共卫生和生物医学的专家，并在课题研究和技术创新上保持自己合作伙伴的合法身份。俄罗斯最近成立了国内发展协助部，增加了对多边机构的资金投入，还主办了一系列在卫生领域知名的国际会议，并提出许多提上日程的“大手笔”。这都说明，俄罗斯希望能在全球卫生和发展领域发挥领导力。美国应当参与其中，确保俄罗斯的诸多努力会朝着积极、有成效的方向发展，这符合美国的利益。尽管美俄两国很难展开直接合作，在两国地方政府、地区间，尤其是在两国公民社会和专业人士之间展开合作仍然是可行的、是对双方有利的。前美国住俄罗斯大使Michael McFaul曾指出，美国现阶段的对俄政策必须既有牵制，又有合作。

为什么一定要合作？

维持两国在公共卫生和医药方面合作是非常重要的，甚至可以说是至关重要的。首先，尽管目前两国关系非常紧张，从长远来看，自冷战结束后，美俄两国关系趋向于周期循环的状态。另外，要维护一系列美国根本的安全和外交利益，俄罗斯是不得不面对的。即使是在苏联的鼎盛时期，美国和苏联仍然在消灭天花和研制脊髓灰质炎疫苗上通力合作。可以预测，今后美俄在处理两国卫生领域的关系时，应该会保留这种合作，美俄对伊朗问题的处理方法就可以作为佐证。医药和卫生不属于敏感领域，切断两国在这些领域的合作关系并不明智。在这些领域中，两国专家学者有超越政治诉求的共同利益和共同追求，所以，切断交流途径、撤销合作渠道并不符合两国的长远利益，在不敏感领域的持续合作，对日后重建积极的双边关系非常重要。不仅如此，俄罗斯国内不乏敢于作为、又有能力的非政府组织，这些组织现在正需要美国的支持。切断两国在不敏感领域的合作可能会打击这些组织的发展。弗拉基米尔·普京不会永远当政。因此，在处理两国关系时仅仅考虑到普京对俄罗斯和原苏联成员国的强权是有风险的，这样做可能使两国丧失在新一任领导人上台后修复两国关系的基础。

但最重要的原因，则是人道主义需求。近几年，俄罗斯公共卫生指数有了显著改观，但俄罗斯的领导人也承认，俄罗斯仍未完全解决人口问题。也就是说，在这方面，俄罗斯离其他发达国家还有一定差距。由于俄罗斯男性易饮酒过量、生活习惯不好，俄罗斯男性劳动力人口死亡率高居不下。在苏联刚解体的动荡中长大的孩子现在正值生育的年龄，由此可以推测，短期内俄罗斯人口数量必将下跌。对危难中的人们伸出援手，是人类的本性，正是出于这种本性，美俄两国的民间帮扶项目仍在运作。俄罗斯确实资金充裕，足以依靠一己之力应对本国的医疗卫生需求（但2015年后，俄罗斯面对美国为首的西方的经济制裁，经济陷于困境，前途叵测——校译者），但是，俄罗斯并没有有效地、充分地利用这些资金。美国和其他国际社会主体帮助俄罗斯了解到目前世界上最先进的药物疗法、公共卫生应对方案、医疗体系和卫生领域的资金运作模式，使俄罗斯能够把国际经验本土化，挽救生命。

俄罗斯同样也可以通过多种渠道为美国和国际社会提供帮助。过去三年间，俄罗斯在非传染病、孕妇保健和儿童健康等领域发挥了重要作用。俄罗斯积极推进相关问题的解决，大力支持了美国在全球卫生领域的关键目标。另外，有些国家或地区并不欢迎美国的声音，伊斯兰国家就是其中之一。这时，俄罗斯作为美国的合作伙伴就可以发挥作用，把重要的信息和现金的疗法和方案传递出去。美俄两国在第三世界国家医疗卫生领域的合作也能给俄罗斯带来好处。比如，最近在中亚开展的传染病监控和疫苗防治工作就是一个例子。

俄罗斯要实现自己在国际政治上的野心，就应该在多边议题上作出更大的贡献。最近出台的“全球卫生安全议程”就离不开俄罗斯的积极参与。这也表明俄罗斯愿意继续积极参与多边领域的讨论和合作，美俄两国的双边摩擦并不会改变这一点。要参与多边事务，最直接的做法就是加大对联合国及其关联机构和项目的支持力度，相关机构包括世界卫生组织（WHO）、联合国难民署（UNHCR）、全球基金（The Global Fund）、全球疫苗免疫联盟(GAVI)等等。国际社会应要求俄罗斯增加资金投入，这样才与其理想的国际形象相符。比如，就发展肺炎球菌疫苗专项资金而言，俄罗斯2010－2019年对联合国及其关联机构和项目承诺的资金是8千万美金。而英国2000－2016年承诺的资金是15亿美金，法国2011－2015年承诺的资金是1亿欧元，美国仅为2012－2014年就承诺了4.5亿美金。相比之下，俄罗斯的投入远远不够。

保持美俄两国在医疗卫生领域的合作，还有利于双方分享非公领域的成果。近几年来，俄罗斯药物和医疗器械市场需求不断窜升，政府和国内新兴中产阶级的购买力已超过300亿美元。国际医药产业当然愿意尽快进入俄罗斯市场，但进入市场阻碍重重。俄罗斯的立法环境复杂，且不透明。俄罗斯又强力实施了进口替代政策，迫使医药公司在俄罗斯境内设立生产厂房或研究机构。尽管世界贸易组织相关制度可以保护公司的知识产权，但医药公司仍有所顾虑。灰色交易也是个让医药公司头疼的问题。对乌克兰的制裁可能不会持续太久，也不会力度很大。在各个领域的合作可以为两国今后的贸易利益开辟合作途径。

俄国针对公民社会的“战争”

苏联解体后，俄罗斯国内涌现出一批非常优秀的医疗卫生非政府组织，有的有国际背景，有的是本土组织。很显然，这批组织对加强俄罗斯与其他国际主体的合作起到了积极作用。然而，2012年下半年，俄罗斯突然赶走了美国国际开发署（USAID），切断了国内非政府组织与国际机构许多便捷的合作途径。非政府组织和一批社会福利项目常年接受USAID的帮助，人们不由得为社会组织的未来发展担忧。由于资金短缺，俄罗斯红十字会、美国疾病控制和预防中心、总部位于波士顿的医疗伙伴等机构纷纷收缩项目规模，有的已经停止运作。也有美国人支持USAID撤离俄罗斯，他们认为从政治层面上讲，对俄发展援助已经行不通了。但是，事实是许多值得帮扶的俄罗斯医疗项目、工作人员和受益人面临着缺少国际资源的困境。

USAID撤离俄罗斯事出有因，其中一个原因就是美国对俄罗斯国内公民社会组织的支持。接受美国支持的组织中，有一些组织致力于推动俄罗斯的民主建设、提倡新闻自由、支持选举改革，还关注基本的人权问题。美俄两国关系严峻，这些组织自然成为普京政权的打击对象。但这不是唯一的原因。俄罗斯出台政策支持国际发展援助，加大力度支持多边医疗卫生项目，俄罗斯通过这些大举措，想要甩掉国际援助接受者的身份。直白地说，全球超级大国应该是国际援助的资助方和专家派出国，而不是接受方。俄罗斯国内的非政府组织不仅寻求国际组织的指导建议，还接受培训和资金支持，这和俄政府不遗余力想要塑造的国际形象不符。

对俄罗斯公民社会来说，祸不单行的是，2012年11月，俄罗斯颁布法律，要求凡是接受国际资助并参与国内政治活动的国内非政府组织，须登记为“外国机构”。俄罗斯此举意在重拾冷战时期的怀疑思维和间谍策略。刚开始，尽管对该条法律背后的冷战思维非常愤慨，但医疗卫生及其他社会（工作）领域的非政府组织并不为自己的行为担心，因为这条法律的核心条款规定，社会领域的非政府组织不会为组织自身需求承担罪责。然而，从2013年3月开始，俄国司法部牵头对所有类别的非政府组织都进行了“视察”。2013年一整年间，数百个非政府组织遭到了政府代表队的突击视察，目的是找出非政府组织的实际工作与组织规章的不符之处，找出触犯法律的地方。医疗组织和其他社会组织也未幸免。随着索契冬奥会的到来，视察暂停，但是国内公民社会中的大多数都认为有关部门不会就此罢休。

这次的视察不是闹着玩的。有的视察队会深夜到访，到非政府组织负责人的住宅里走一趟，这不禁让人想到斯大林时代。视察队队员来自十多个不同的国家机构，涉及税务、金融犯罪、职业安全等领域。这也是为了尽可能地防止腐败。政府的检察让非政府组织忙得团团转，已无暇顾及组织自身的项目运转。非政府组织不得不从本来就很有限的资源中，拿出资金聘请律师和会计师，协助组织完成复杂的视察程序。组织的主要成员日复一日地检查资料，连最不起眼的错误也不敢放过。有时需要几天的功夫，有的需要几个星期，甚至几个月。若资金允许，组织也会自发进行财务审计，以求能在政府视察前发现并更正谬误。

视察队的主要目标是找出非政府组织实际工作中不合规矩之处。事实证明，这并不难。据相关报告称，视察队曾伪造证据，有一次视察队事先把某个国际会议的手册放在某组织的前台，以此为证据说该组织有未上报的海外关系。就算视察队没有查出问题，非政府组织也未必能免责。有些组织付了罚款，有些负责人被拘留，拘留时间有长有短，但是没有让任何组织强制关门。有的地方法院也认定非政府组织无罪。虽然情况并不明朗，但视察真切地让非政府组织感到了畏惧。

这样一来，非政府组织只剩下了这么几种选择——关门；重新整合或再重新注册为商业机构、或公关机构、或政府关系机构（这样就不用再受针对非政府组织法律规定的限制）；或继续坚持以非政府组织身份活动。由于资金不足，面临风险较大，许多非政府组织选择关门，而很多重整为营利组织的机构深陷财务丑闻。在莫斯科和俄罗斯的其他地区，由USAID和其他资助方扶助的卫生机构和其他社会组织情况不乐观，许多员工失业，只有少数技能出众的在私营领域找到了工作。

对于那些继续运作的非政府组织，大部分组织负责人都有坚持到底的决心。但不清楚多少组织能继续负担组织运转的费用。俄罗斯政府多次表示，政府会拨款补上国际资金撤离后出现的空缺，但尚未兑现。有的非政府组织名声很大，一直有私营领域的资助和支持。但是很明显，许多关键人士现在都得找一份额外的、与非政府组织毫无关系的工作，这些人已经不能把所有精力集中在非政府组织工作上了。

这样的环境是很压抑的。以往合作良好的非政府组织群体越来越散乱。USAID一直在医疗和其他社会领域扮演着重要角色，它的撤离加速了非政府组织群体的分散化。目前还没有哪个机构来替代USAID的位置，能够把各非政府组织聚集到一起，也没有相应的渠道让非政府组织互相交流、通报现状。去年，圣彼得堡的医疗非政府组织曾做过一些尝试，但其中有人把他们要举行第一次会面的消息泄露给了政府，使得参与的非政府组织间出现嫌隙。

不难看出，普京不欢迎非政府组织，这是因为他想增强他个人和政府对俄罗斯社会方方面面的管控。从这个角度看来，克里姆林宫为实现对国内公知方面的活动和对外关系的管控设计了长期的、步步为营的策略，对非政府组织立法只是其中一步。其他动作还包括改革俄罗斯科学院，加大对研究院项目活动、资金情况和人员任命的监督（当然，监督科研院所持有的价值甚高的大块土地也是动机之一）；强制性地要求克里姆林宫高级官员和大学历史和政治院系负责人进行会谈，目的是向他们介绍俄罗斯政治体制的运作情况，以免教学中有谬误；谣言说国内将立法，要求与国外机构或同事合作的学术机构的职员先注册并取得国家认可；近期一家倾向于克里姆林宫的智库指出，有俄罗斯研究机构和大学接受国外资金，这应该引起重视。

如何应对？

在当前形势下，维持美俄两国政府间或公民社会间的合作乍一看不太可能。但是，仍然有值得两国尝试的方案。

l   优先考虑两国公民社会和医疗从业人员间的接触。即使在当前的政治环境下，让俄罗斯公民社会主要人员走出国门、参与到国际专家论坛中仍有很大的可能。尽管这些人会有人身安全和政治安全方面的顾虑，而不愿意接触非政府组织的同行，但是他们需要自己对所面临的风险作出判断。许多人坚持给俄罗斯国内社会提供重要的医疗和公共卫生服务及产品，国际社会也继续为他们提供道义、专业和资金方面的支持。

l   关注地区差异。莫斯科和圣彼得堡对政治风向最敏感。国际社会往往对这两地关注最多，当然也有例外。但俄罗斯其他地区也意识到技术支持和资金支持的重要性，与这些地区开展合作更有可能实现，因为这些地区政治限制会更灵活（在这些地区，当地官方或半官方的医疗机构也愿意与国际机构合作）。当然该策略也有缺陷，因为地区非政府组织也受到最近政府视察的影响，而这些组织自身又不像莫斯科的那些较大组织规范，这些地方组织缺乏资金，也缺少法律和行政指导。这就导致地方规模较小的非政府组织不确定自己能不能经受住政府的视察，因此，这些小组织为避免麻烦，不太愿意跟国外组织，尤其是美国组织合作，即使是短期访问也不愿意。这样一来，必须谨慎地制订合作方式，减小政治风险，让地区组织更具自信。

l   动员私营领域。俄罗斯医药市场庞大，可以预测，有很多企业愿意给医药领域和公共卫生的合作项目提供资金支持。俄罗斯政府想要吸引西方生产商到俄罗斯本土开设厂房或研究所，因此，由私营产业资助美俄合作的各级医疗项目可能比美国政府机构直接资助更可行。项目既要能给产业带来价值，又要卓有成效地调动美俄两国学术界和公民社会的参与，这样的项目才能达到多方“共赢”的目的。

l   避免风险。许多俄罗斯非政府组织把其工作中心放到政府乐见其成的工作领域，如母婴健康、儿童健康和健康的生活方式。我们承认，这是个令人不快的让步，但俄罗斯非政府组织由此得以继续发展。一提到人口危机，俄罗斯政府最头疼的就是国内出生率偏低，俄政府为此双管齐下。一方面，俄政府鼓励女性生育，对孕期和分娩做正面宣传。另一方面，俄政府也努力提高新生儿的健康水平。在这方面取得切实成绩的非政府组织似乎不必担心国家视察，也不必担心有其他麻烦，即使部分资金来源于国外也没有关系。另外，还有一些社会组织致力于改善生活习惯，降低过早死亡率。常见的有戒烟小组和戒酒小组。这些组织也很少有麻烦。有俄罗斯观察家认为，俄政府以此为标准挑出了一部分“被保护的”非政府组织，至少从现在看来，政府默许这些组织继续运作而不受干扰，当然，政府可能还设计了其他标准。许多政府默许的非政府组织都有国际组织有合作关系，接受国际组织的扶持。

这个方案最大的问题是，绕过了俄罗斯国内一些亟待研讨的医疗和社会议题。具体来说，有同志议题、减痛、女权、青少年司法制度。以往，这些议题都借由规划署和其他国外资金及外籍专家得以开展，类似的项目并不受俄政府欢迎。俄罗斯的非政府组织、学者及其他相关领域的工作人员在完全没有国际资源的情况下，会觉得工作越来越难做。也许，这正是俄政府期望看到的。美国方面可以着力扶持俄罗斯国内合法且重要的议题，这些议题在安全范围内，这样可以规避政治风险。但是，国际社会不能一味求稳，对在安全范围边沿或安全范围外的议题全都置之不理。

l   全球化。俄罗斯期望能成为全球医疗领域的领军者，也就是说，除美国之外，俄罗斯与其他国家合作是很有可能的。可以通过双边、多边合作，让俄罗斯和美国等长期捐助方站在一条战线上。双边、多边合作可以让美俄规避争议，与其他国家一同为国际医疗作出贡献，而俄罗斯国内医疗领域的领军组织及工作人员也可以借此获得国际支持。选取项目时，应考虑到俄罗斯对哪些议题更有研究，相关议题有家庭医疗计划、孕期健康计划、结核病的抗药性、抗生素的抗药性、医疗安全等。此外，美俄等国也应该着力帮助其他国家，达到国际健康规章中对监督和反馈体制的要求。

结论

俄罗斯国内有众多杰出的、经验丰富的医疗和公共卫生专业人士，但俄国国内的组织构架、创意和普遍认识并不是世界上最先进的。最重要的因素并不仅是资金不足，国际社会掌握着关键的知识和技术，但只有俄罗斯与这些国际合作伙伴保持稳定的、定向的合作关系，国际社会才能把相关技术输送到俄罗斯国内。冷战结束后的二十年间，国际社会和俄罗斯朝着这个方向做了许多努力，如果仅仅为当前政治环境及外交政策所囿，放弃之前的努力成果，俄罗斯将错失积累知识资产、获取政治和人文利益的良机。更重要的是，一批有勇气、有技术的非政府组织专业人员仍在坚持工作，国际社会不应该置他们于不顾。不管从短期利益还是长期回报来说，继续为美俄两国在医疗方面的合作投入人力、物力即使有一定风险，也是值得的。

                                                （陶果玉翻译，贾平校对）